入院〜退院後のサポート
- 入院案内
多職種のチームが、
お一人おひとりを多角的にサポート。
当院では、医師、看護師、リハビリスタッフ、社会福祉士、栄養士、薬剤師が一つのチームとなり、患者さまの退院支援、そして退院後の生活を見据えたリハビリを行います。
入院・転院前準備
多職種から見た情報を集め、患者さまの総合的な現在の状況を把握します。
転院元病院への電話・訪問にて患者さまの状態把握と情報収集を行い、入院後の療養環境調整を行います。
入院元（自宅・病院など）と連絡を取り、病気の発症経緯、身体状況、生活環境、その他情報を把握し他職種と共有します。
セラピスト
必要に応じて入院前訪問調査を実施し、現状の運動機能や生活機能、環境についての把握を行います。
治療・リハビリ
治療を進めながら患者さまの状態を診て、多職種をまとめながら在宅復帰までの方向性を示していきます。
リハビリテーションで取り戻した能力を日常生活に反映できるように、病態を管理しながら療養生活の中でサポートしていきます。
セラピスト
医師を中心としたチームアプローチのもとで、在宅復帰へ向けた“退院後の生活”をイメージしたリハビリを行います。
患者さま個別の栄養管理計画を立て、身体的状況に合わせた食事で退院まで栄養面からサポートします。
入院中の相談、退院調整、退院後元の生活に戻るための段取りなど、多岐にわたる支援をします。
患者さまに薬効や副作用等の説明を行い、正しく理解のうえ適切に薬を服用いただくことで薬物治療をサポートします。
■ カンファレンスの実施
月に1回のペースで多職種（医師、看護師、リハビリ、社会福祉士、栄養士）が集まりカンファレンスを実施し、各専門職から見た患者さまの状態を共有し、退院に向けてどのように取り組んでいくかを話し合います。
■ 回診の実施
医師が直接患者さまの状態確認を行い、治療内容、食事、リハビリテーションの内容について協議を行います。
退院に向けての支援
■ 外出訓練
よりリアルな場面を想定し、スーパーなどでの買い物や、施設、職場などでの外出訓練を実施します。
■ 家屋調査
リハビリスタッフを中心にご自宅を訪問し、生活導線などを確認させていただきます。病院の中でも実際の生活環境・導線に合わせた動作練習を行い、介護サービス利用も含めスムーズに自宅生活に戻れるよう支援します。
■ 退院前カンファレンスの実施
在宅サービススタッフも参加し、入院中の経過や退院後の課題について情報共有します。退院後も持続可能な在宅生活を送ることを目的とします。
■ 介護保険サービスの提案
退院後も継続した在宅生活を送れるよう、患者さまの状態に適したサポートができる体制作りをします。
■ 在宅サービス
● 訪問看護
医療処置、健康チェック、医療機器管理 など
● 訪問介護
入浴、洗濯、食事、調理、洗濯、掃除などの介助
● 訪問リハビリ
機能維持、自宅生活に合わせたリハビリ
■ 通うサービス
● デイサービス
入浴、食事、機能訓練、レクレーション など
● 通所リハビリ
リハビリによる身体機能の維持・回復
■ 自宅改修・レンタル
- 手すり設置
- 段差補助器具設置
- 車いすレンタル など
※上記は介護保険サービスの一例です。
退院時のサポート
普段の生活にスムーズに戻れるよう、かかりつけ医へ現状の情報提供と、患者さま・ご家族へ総合的なアドバイスを行います。
患者さまの状態に合わせた、退院後の総合的な生活アドバイスを行います。
在宅サービス（ケアマネジャーなど）に情報提供を行い、支援を引き継ぎます。
セラピスト
現在の機能を維持・向上させながら日常生活をスムーズに送るためのアドバイスを行います。
退院先でも正しい時間・回数・量で安全に服薬できるよう、服薬指導を行います。
患者さま・ご家族、退院先施設などへ食事指導を行い、入院中の食事・栄養管理を継続できるよう支援します。
退院後のサポート
ご退院から約1週間後、看護師よりお電話させていただき、退院後の生活について確認させていただきます。ご自宅に戻られてからも外来受診、リハビリ、訪問栄養指導、健康診断、介護サービスなどの様々なサポート体制をご利用できます。
退院したら終わりではなく、自宅復帰後もその人らしい生活を送るために、
患者さま・ご家族の負担や不安に寄り添った支援が当院の役割です。
